围术期中心静脉监测的专家共识（2017版）

原标题：围术期中心静脉监测的专家共同（2017版）

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概 述

中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔静脉行将进入右心房部位的压力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值为1~7mmHg。其首要反映的是右心室前负荷及回汗水量的排出才干。CVP值的凹凸与静脉回汗水量、肺血管阻力及右心功用等有关，但其并不能反映左心功用。

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监测前评价

中心静脉压力监测是围术期调查患者生命体征的重要监测技能。其首要习惯证及忌讳证如下：

（一）习惯证

1. 术前存在严峻伤口、脱水、休克、失血量较大、急性循环功用衰竭等。

2. 行较大手术、手术杂乱或时刻长、估计术中有体液或血液丢掉。

3. 手术自身可引起血流动力学的显着改动。

4. 术中需实施血液稀释或控制性降压。

5. 在难以评价尿量的状况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评价。

6. 树立外周静脉通路困难或患者需求敏捷补充血容量，而外周静脉通路不能满意补液需求。

7. 术后需长时刻输液或静脉抗生素医治，以及全胃肠外养分医治。

8. 需经中心静脉导管植入心脏暂时起搏器。

9. 需暂时行血液透析的患者。

10. 其他 如估计术中呈现空气栓塞发作率较高或需求抽吸气栓等。

（二）忌讳证

1. 穿刺部位存在感染。
2. 凝血功用障碍患者为相对忌讳。
3. 别的，需留意的是关于患有上腔静脉归纳征、近期设备过起搏器的患者不能经过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应挑选股静脉。

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监测前预备

依据美国麻醉医生学会（ASA）发布在2012年3月出书的《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上的中心静脉穿刺置管实践攻略，中静脉穿刺置管前预备首要包含以下几方面：

1. 签署知情同意书；
2. 必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管；
3. 预备规范化的压力监测设备，首要包含中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、打针器、穿刺针、扶引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等；

中心静脉穿刺径路包含：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其间以颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。临床实践中，需依据患者病况及操作者的临床经历来挑选最适合的办法，

（一） 颈内静脉径路

颈内静脉坐落颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。右侧颈内静脉视点较平直，故更利于导管进入，且其解剖方位变异少、标识显着、易于承认；

一起，因为左边进针易损害胸导管或胸膜顶，故临床上绝大多数状况挑选右侧颈内静脉作为穿刺点，成功率可达90%以上。

穿刺可选用前路、中路或后路三种办法：

1. 胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧；
2. 胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角极点，将颈动脉面向内侧，针轴与皮肤呈30°～45°，针尖指向同侧乳头；
3. 乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹—同侧胸锁关节方向。

在患者两肩胛间下垫一薄枕，头略倾向对侧，颈部扩展，然后置头低15°~30°屈氏位，防止头过度后仰和向对侧偏，以确保穿刺时不宜进入空气。

惯例消毒铺巾。如患者清醒，先行部分滋润麻醉。定位后，运用接5ml打针器的22G、1.5英寸（3.8cm）探针穿刺，边进针边回抽，一般1cm~2cm即可见回血；进针3cm仍未见回血，则坚持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下，在进针处呈小扇形探查。

成功进入后应承认方向、视点和进针深度，然后拔出试探针，也可将针留在原方位。再运用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉，即可见回血，回抽晓畅，则从针腔内放入导丝，刺进导丝过程中应密切留意心律改动，防止导丝过深引起心律失常。

随后，固定导丝退出穿刺针，压榨穿刺点，顺导丝放入扩张管，扩张皮下，扩张成功后再置入深静脉导管，成人置管深度为12cm左右。

回流血液晓畅后缝合固定或用维护膜维护，接中心静脉压测压管或输液，测压管需用肝素生理盐水冲刷排气。

（二） 锁骨下静脉径路

常选用右侧锁骨下静脉，患者仰卧，肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展，坚持锁骨向前，使锁骨空隙翻开便于进针，穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下1cm处，穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与榜首肋骨空隙即穿入锁骨下静脉，打针器内始终坚持负压，缓慢进针，见回血晓畅后，按颈内静脉所述置管过程操作。

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中心静脉压力的测定

中心静脉压力的测定包含水柱法和换能器法，鉴于换能器接连测压较为精确直观，现常用于临床。

（一）传感器零点设置准则

预备肝素盐水袋，并放入压力袋，充气加压。用肝素盐水冲刷换能器及相连的延伸管以排气。

穿刺成功后，将换能器相连延伸管与中心静脉导管衔接，并将换能器与相应监测仪导线衔接，翻开换能器三通并与大气相通，以一个大气压为零点调零。

待患者摆好体位后，固定换能器方位与腋中线第四肋间水平（右心房水平）共同。

（二）影响压力读数精确性的要素

1. 导管置入深度 导管方位过深，可致CVP压力值偏低；方位过浅，CVP值偏高。可选用印象学技能确认置入导管方位。

2. 操作者办理 如操作者不熟悉，致置管后未及时接通液体；或测压管道中有气泡存在，未及时排气；乃至管道接头松动、漏液。

3. 零点定位 临床一般以右心房中部水平作为规范零点。坚持心脏与床平行，才干确保测定零点的正确。

4. 心功用、血容量和血管张力（表4-1）。

5. 胸内压 机械通气，患者咳嗽、屏息、伤口痛苦、呼吸受限以及麻醉和手术要素均可经过改动胸内压影响中心静脉压的数值。

6. 测压体系的晓畅度 测压时，如血液返流、液体粘稠、血凝块等要素均可构成通道不畅，影响测压值的精确性。故临床常选用肝素盐水接连冲刷以确保测压体系的晓畅。

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CVP压力波形的组成及临床意义

（一）CVP压力波形的组成

CVP根本反映右心房内压的改动，CVP波形一般由3个波峰a、c、v和负向波x、y共5个波组成，CVP波形的最终组成部分为h波，在正常时无法发现，除非心率缓慢或静脉压升高（图1）。

• a波 坐落ECG的P波之后，反映右心房缩短功用，其作用是在右心室舒张晚期向右心室排血。
• c波 坐落QRS波之后，是因为右心室缩短，三尖瓣封闭并向右心房闯入，而导致右心房压力一过性增高所造成的。
• x波 在c波之后，跟着右心室的持续缩短，右心房开端舒张，使右心房压快速下降所造成的。
• v波 坐落x波之后，是因为右心房舒张，快速充盈的成果。
• y波 坐落v波之后，是因为三尖瓣敞开，右心房血快速排空所造成的。
• h波 坐落y波之后，偶然表现为舒张中晚期的压力渠道。

图1 正常CVP波形

舒张期组成（y降支，舒张晚期a波）和缩短期组成（c波、x降支、缩短晚期v波）均清晰符号。因为心率缓慢，还可见到舒张中期渠道波形，即h波。

经过各波形组成与ECG的R波间的时刻联系来辅佐波形辨认。选用动脉压（ART）轨道的波形时刻简单混杂，这是因为缩短期动脉压上升支相对推迟的原因

（二）CVP压力波形改动的临床意义

• 在窦性心动过速时，a、c波交融；当心房纤颤时，a波消失。
• 右心房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭隘、急性肺损害、缓慢阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等。
• 三尖瓣返流时v波增大；右心室顺应性下降时a、v波增大。
• 在急性心包压塞时，x波变峻峭，而y波变平整。

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监测CVP的临床意义

临床监测CVP首要用于评价回汗水容量及右心射血功用，CVP正惯例模为1~7mmHg，小于1 mmHg标明循环容量缺乏，大于7mmHg提示右心功用不全或容量超负荷，临床上应动态地调查CVP的改动，一起结合动脉血压来归纳判别（见表4-1）。

测定CVP应留意及时完结零点校对。

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并 发 症

中心静脉穿刺置管术是一种有创性的操作，麻醉科医生有必要对围术期中心静脉穿刺及监测过程中或许呈现的并发症进行全面的知道。

相关并发症首要包含以下几方面：

1. 损害血管、心脏，严峻者可呈现心包压塞

这首要因为刺进导管过深所造成的，引起右心房穿孔，一旦发作，简直很难抢救。而心包压塞则因为导管刺进心包腔，引起心包积液，发作丧命的心包压塞。心包压塞的首要临床表现包含，患者忽然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后痛苦、颈静脉怒张，一起伴有低血压、奇脉、心音低而悠远。

2. 气胸、血胸或血气胸

首要因为操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所造成的。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者呈现剧烈咳嗽以及穿刺后患者呈现呼吸困难、同侧呼吸音下降，应考虑发作气胸的或许，必要时可经过胸片清晰确诊，并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损害肺尖，发作局限性气胸，患者可无临床症状，肺上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气，则有或许引起张力性气胸，导致严峻后果。

3. 出血及血肿

常因为穿刺过程中误伤动脉所造成的。经压榨后血肿并不显着。因疾病需求进行抗凝医治的患者，血肿发作率较高，一旦发作，必要时请相关科室会诊。

4. 空气栓塞

在替换接头、打针器以及检测导管是否在位时，或许会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是锁骨下静脉穿刺后，因为静脉压力相对较低，吸气时可为负压，增加了空气栓塞的发作几率。

5. 血栓性静脉炎、感染

手术后需长时刻留置导管医治的患者，或许呈现血栓性静脉炎；此外，因为操作中重复穿刺，或未严厉执行无菌操作，可发作感染。当患者临床上呈现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时，应拔除导管并留取导管标本送细菌培育。

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穿刺相关并发症的防治

（一）穿刺相关性感染

• 置入中心静脉导管时，需选用严厉无菌技能。
• 关于免疫功用低下者，除应严厉执行无菌操作外，还应依据患者状况，防备性给予抗生素，但不该惯例运用。
• 应依据感染危险、经济本钱和预期置管时刻，挑选置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。可是置入抗微生物涂层导管不能代替其它感染防备措施。
• 穿刺点的挑选应依据临床需求，一起统筹穿刺位点避开被污染区或或许被污染区或易污染区（如烧伤或被感染皮肤、附近气管造口术或敞开性手术伤口处）。成人尽或许挑选上身穿刺点，以下降感染发作率。
• 运用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并运用通明封闭生物敷料以维护中心静脉导管穿刺部位不受感染。
• 当经过现有中心静脉导管打针或抽吸时，每次进行操作之前，均应对导管通路口进行消毒，不运用时应封闭和隐瞒。
• 每日检查导管置入部位有无感染症状，当置疑发作导管相关感染时，需拔除导管，替换穿刺点从头穿刺置管。
• 应该依据临床需求，确认导管留置时刻。

（二）机械性伤口的防备

• 导管穿刺位点的挑选应根据临床需求和医生判别、经历及技能。关于成人，导管穿刺位点应考虑挑选上身，以最大极限地下降血栓构成并发症的发作危险。
• 导管巨细和类型的挑选应根据临床需求挑选最小类型的导管。
• 挑选Seldinger技能（穿透法）或改进的Seldinger技能（穿入法）置管应根据临床需求和操作者的技能、经历。在扩张器或大腔导管置入前需确认导丝在静脉内，此刻选用改进的Seldinger技能置管能够供给更安稳的静脉通路。
• 行穿刺置管时，可选用超声成像引导进行血管定位和确认血管晓畅性。
• 经过引导针置入导管后，应确认导管在静脉内，办法包含超声、测压法、压力波形剖析和静脉血气等，而不该根据血液色彩或无搏动血流判别。
• 导管置入后，需证明导管顶级的方位，办法包含胸片、荧光透视和接连心电图等；
• 若扩张器或大腔导管意外置入动脉血管，应使扩张器或导管留在原位，并当即咨询普外科、血管科或介入放射科医生，商议是否手术或非手术移除导管。
• 肺损害及气胸 应严厉把握进针方向与深度，穿刺过程中一旦呈现呼吸困难、呼吸音下降等肺受压的症状，则应高度警觉，当即退出导管，行印象学检查并做相应处理。

对上述损害进行评价及恰当处理后，麻醉科医生与手术医生应权衡利弊，决议是否进行择期手术。

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超声引导下的中心静脉穿刺置管

常用的中心静脉穿刺置管操作有必定危险，可发作上述各种不良并发症。现在，国内外很多临床研讨标明，与经历性盲法比较，超声引导下深静脉穿刺置管术可显着提高穿刺置管成功率，削减穿刺时刻与次数，削减相关并发症的发作。

（一） 颈内静脉穿刺置管

现在，临床常用的超声引导下颈内静脉穿刺置管首要为右侧颈内静脉穿刺。在超声引导穿刺操作前，首要应运用探头查找颈内静脉和动脉，判别静脉详细方位，防止误穿动脉。

超声定位及详细穿刺办法：

⑴穿刺部位惯例消毒、铺巾；

⑵超声探头的预备：首要需对探头进行消毒，在探头上涂耦合剂，用无菌套将探头及其连线包裹；

⑶ 超声图画：在患者的穿刺部位涂改无菌石蜡油和耦合剂，坚持皮肤和探头之间随时有液体存在。在颈动脉三角的上端处将探头与颈部纵轴笔直放置，即可取得颈内静脉横截面超声图画（图2）。

颈内静脉呈圆形或椭圆形，加压探头时管径显着缩小乃至闭锁。其浅部为胸锁乳突肌，内下方为颈动脉。在颈动脉三角的上端稍向下处将探头与颈部纵轴平行放置，即可取得颈内静脉纵切面超声图画（图3）。

⑷ 操作：确认探头符号侧后，间隔探头0.5cm～1.0 cm，穿刺针与皮肤呈30°～45°，确保探头与穿刺针在同一平面，以确保穿刺针和静脉一起显现在屏幕上，且穿刺针需在超声视界规模内。

针尖进入血管后，回抽打针器，回血顺利则标明穿刺针斜口彻底坐落颈内静脉，再进一步惯例置管固定。

图2 颈动脉、颈内静脉超声横截面二维图画

图3 颈内静脉超声纵切面二维穿刺置管图画

⑸ 技能挑选

①短轴平面内技能（图4）：

笔直放置探头，取得颈内静脉横截面超声图画，坚持与探头方向平行，从探头外侧进针。此办法缺陷在于进针方向和静脉笔直，放置导丝和导管时会呈现阻力和困难。

图4 颈内静脉穿刺短轴平面内技能示意图

②短轴平面外技能（图5）：

笔直放置探头，取得颈内静脉横截面超声图画，从探头中心与探头笔直进针，余按惯例操作。此办法缺陷在于不能看到针尖方位，故需留意进针深度，一般不超越4cm。此办法放置导丝和导管时很少呈现困难。

图5 颈内静脉穿刺短轴平面外技能示意图

③长轴平面内技能（图6）：

取得颈内静脉纵切面超声图画。从探头头侧进针，进针方向与探头平行，余按惯例操作。当患者颈部长或探头的长度小时，此办法便利牢靠。

图6 颈内静脉穿刺长轴平面内技能示意图

（二） 锁骨下静脉穿刺置管

超声引导锁骨下深静脉穿刺置管临床运用较少。详细办法参照传统经历性穿刺置管办法。

惯例消毒铺巾、预备超声探头，使其平整面触摸皮肤，运用探头横向或纵向扫查血管走向，找到血管横截面（图7）或纵切面（图8），清楚探查到锁骨下静脉和动脉。仍需确保探头与穿刺针在同一平面，穿刺针在超声视界规模内。针尖进入血管后，回抽打针器，回血顺利，穿刺针斜口彻底坐落锁骨下静脉，进一步惯例置管固定。

图7 锁骨下静脉超声横截面二维图画

图8 锁骨下静脉超声纵切面二维图画

参考文献（滑动检查）

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