护理接班陈述常见问题剖析及改善办法

护理接班陈述是护理文件书写的重要组成部分，它既可以直接反映护理的作业质量、专业本质，又可体现护理调查、剖析病况的才能。为下一班护理供给病区患者病况改变、医治和护理最实在的文字性根据。

护理在书写接班陈述前，经过巡视病房、调查点评病况、搜集患者主诉、问询患者及家族、阅览病历等办法取得榜首手材料。

护理接班陈述里，有啥？

1.护理随时巡视病房，要调查的内容包含：

(1)患者和家族的主诉和患者的不适感觉；

(2)调查到或查看到的患者病况的改变；

(3)各种疾病的初期症状和合并症；

(4)各器官、各系统功用障碍体现的症状。

2.病况调查后的记载

(1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功用不全、极度消瘦者等应亲近调查病况改变及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者是否呈现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性状况等。

(2)跟着病况改变随时记载，例如，什么时间患者呈现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采纳了什么样的相应办法，作用怎么，这些都是有必要记载的。

(3)查看各种导管：如胃管、导尿管、各种引流管的固定状况及引流液的色彩、量。

3.护理在接班前经过与患者或家族攀谈，细心了解患者心思状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症患者的病况进行细心的调查剖析，对医治护理做具体的交代。

经过细心阅览病历，可以了解患者病况、医治、护理的全过程，一起查看医嘱的执行状况，加强对患者的全面了解，使护理作业有条有理。

常见问题剖析

搜集材料方面

有的护理忽视病况调查，如对手术患者不亲身查看切断是否有渗血、渗液，敷料有无掉落等状况，而是片面臆断书写“切断苦楚可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无掉落”等。问询病况不具体，查看体征不细心，对异常状况不注重。有的护理直接誊写医师病历，接班陈述不实在，病况描绘与实在的状况不符，不能及时发现病况改变及并发症的发作，导致护理办法不到位，延误确诊和医治，添加患者苦楚。

内容书写方面

片面臆断，内容千人一面，如夜接班“患者夜间睡觉尚可”是片面判别，护理应巡视病房问询患者夜间睡觉状况再做记载，并以“患者自述等”方式书写。接连性差，无动态调查记载，前一班次呈现的病况改变、存在的护理问题、采纳的护理办法鄙人一个班次无记载和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后状况是否改善，是否进一步采纳办法未做接连交待。

针对病区接班陈述呈现的问题，咱们经过榜首，自控：书写者自我操控，主要是自我质量的查看及质量缺点的自我纠正；第二，互控：每班之间彼此检控；第三，科控：科室对护理接班质量的检控，严把书写质量关。

护理部、护理长及科室质控小组都有职责进行全方位查看和辅导，把存在的问题及时评论、剖析原因、采纳相应整改办法，到达进步书写质量的意图。

改善办法

把握和搜集完好的材料，还应熟练把握专业理论常识。

接班陈述的内容要短小精悍、句子通畅，正确运用医学术语和通用的外文缩写，表述精确。病况开展是动态的、接连的，所以接班陈述的书写应留意要点杰出，前呼后应，既要答复上一班提出的问题，还要交清下一班需求完结的作业，特别医治、查看等。

加强职责心，紧密调查病况，要不断学习堆集专业相关常识，平常多看、多学、多调查，理论结合实际，在临床护理作业中不断进行总结，逐步进步护理业务本质。而在中医病况接班陈述中，假如术语运用不妥，则会呈现言不尽意的状况，不能反映中医病症的症状。因而，要求护理有必要学习中医理论基础，运用中医辨证施护办法，进步调查病况和精确反响病况的才能。

增强法令意识，自《医疗事故处理法令》施行后，明确规定患者有权复印护理文件记载。临床护理更多是考虑怎么赶快处理影响患者健康的问题，而常常忽视潜在的法令问题，对一些或许引起护患胶葛的要素知道缺乏，护理遍及自我保护意识和法令观念不强。

加强查看和办理，树立科室质控系统，实施“护理长—质控小组—护理”自控三级质控办法，及时反应催促改善，继续质量改善循环。

作为一名临床护理，深知正确书写接班陈述，是临床护理的基本功，也是临床护理作业很重要的一部分，既能反映护理的理论水平、业务本质、书写才能和作业态度，一起也是点评护理质量和护理办理的重要内容。护理接班陈述在书写时应遵循客观、实在、精确、及时、完好的准则，经过照实反映病况，为临床确诊、医治及护理供给牢靠根据，并具有法令效应。石家庄市中医院每月举行全科护理质量操控会议，护理部主任亲临质控现场，监察辅导护理问题，大力推动护理质量水平的进步。